デルの詐欺、無駄、乱用対策ソリューション

概要
コンポーネント
学習ライブラリ

支払い不可請求を検出できる分析ツールセットを使って収益の管理を最大限に改善

不正、無駄、および誤用（FWA）により、コストが上昇します。その結果、会員の負担額と保険料が引き上げられます。また、現在の複雑な医療保険の環境は、大量のデータロードの分析、複数の保険会社への支払いの調整、政府機関と民間のお客様にわたる広範な医療保険の管理を行う必要があるため、FWAを招きやすい状況になっています。

デル・サービスは、戦略的パートナーとの連携およびHMSの活用により、プロアクティブに支払い不可請求を検出して調査を開始できる、ワークフローの自動化とダッシュボードを備えたソリューションを提供します。デルは、お客様が審査、採点、および利益の調整を行える実証済みのツールセットを使用し、収益の回収率の向上と支払い許可の自動化を行えるように支援できます。デルのソリューションを使用して支払い前の審査と採点を改善することで、直接的な節減効果を得られ、プログラムの違反と請求内容の異常をスキャンできます。さらに、高度な分析を使用して監査および回復の結果を改善し、医療機関のリスクスコアカードを使用して照会先医療機関を増やすことができます。

他の保険会社との利益の調整を自動化し、適格性、保証、およびコードを検証できます。
法令の順守
自動化されたワークフローとダッシュボードを使用し、複数の業績指標の動的なレポート作成機能を提供
効果的な検証、調査、および回復サービスの導入

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コンポーネント

給付金の審査、採点、および調整用の実績のあるツールセットにより、より多くの収益を回収し、支払い許可を自動化して、支払いの整合性と収益の回収率を向上させることができます。

不正、無駄、および誤用

不正を働く医療機関の迅速な特定、会員の行動の追跡、強力な分析機能の活用により、支払い前の保険金請求を調査できます。サービスには、支払い前の医療業務の評価、フォレンジックコーディング、予測分析、インシデント分析と評価、および調査のサポートが含まれます。

不正、無駄、および誤用

給付金の調整

他の保険会社との給付金の調整を自動化することで、適格性、保証、および規約を検証できるだけでなく、過払いや不適切に支払われた回収と保険金請求を特定できます。デルは、検証、第一支払人と第二支払人の正確な分類、回収と保険金請求の再検証の迅速化を支援できます。

給付金の調整

保険代位

性能が向上したデータマイニングと請求機能により、さまざまな情報ソースに基づいて回収と支払いを正確に調整できます。デルのサービスは、24/7の安全なインターネットアクセス、リアルタイム更新、ドキュメントのイメージ化によるペーパーレスプロセス、ワークフローを促進する自動プロンプトなどを特長とします。

保険代位

サードパーティの回収

保険金請求の支払い/過払いの防止または軽減の目的で、保険金請求の支払いに第一義の責任を持つ当事者を特定して調整します。サービスには、会員が他の保険会社と契約している保証を特定するための私有データのデータマイニング手法、直接的な請求または却下による回収、他の当事者が責任を有する保険金請求の支払いを回避するためのすべての保証情報のケース管理などが含まれます。

サードパーティの回収

使用状況の管理

資格を持つケアマネージャ、看護師、医師、およびその他の主要な臨床家を通じて、給付金の許可および最大限の活用を管理できます。デルは、週日には通常のコールセンター、週末には緊急の事前承認と異議申し立てに24時間体制で対応する緊急のコールセンターを提供します。また、デルは、実務経験に裏付けられたアクティブなライセンス、医療分野のさまざまな経歴、5年以上の臨床経験を持つ、経験豊富な看護師によるケース/ケア管理を提供します。デルの採用コーディネータは、4年の学位を取得し、コールセンターの勤務経験または医療コーディング/用語の知識あるいはその両方を備えています。

使用状況の管理